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出版者:

作者:De Fer, Thomas M., M.d.

出品人:

页数:1072

译者:

出版时间:2010-4

价格:348.00元

装帧:

isbn号码:9780781789776

丛书系列:

图书标签:

• 内科
• 门诊
• 医学
• 临床
• 指南
• 华盛顿手册
• 诊断
• 治疗
• 疾病
• 内科学

门诊内科临床实践指南：新视角与前沿聚焦 导言：应对日益复杂的初级和门诊内科挑战 在现代医疗体系中，门诊内科作为医疗保健的基石，承担着管理慢性病、进行早期诊断以及提供持续性健康维护的重任。然而，随着人口老龄化、慢性病负担加剧以及新兴传染病威胁的出现，门诊医生所面临的临床情境日益复杂和细致。标准的教科书往往侧重于急性病管理或专科深度知识，而对于日常门诊中常见、但处理起来需要高度临床判断和循证支持的细微问题，则缺乏系统性的整合。 本书旨在填补这一空白，它不是对现有教科书的简单重复，而是对当前门诊内科实践中关键、高频、高风险场景的深入剖析与操作性指导。我们聚焦于那些在临床一线最常被问到、最需要快速、准确决策的领域，提供一种兼具深度和实操性的参考框架。 --- 第一部分：诊断性思维的精进与常见症状的系统评估 本部分着重于提高门诊医生从主诉到明确诊断的思维效率和准确性。我们不关注教科书式的疾病病理生理，而是如何有效率地筛选和分层。 第一章：主诉驱动的鉴别诊断树的优化 本章摒弃冗长的鉴别诊断列表，转而构建基于“红旗信号”识别和“概率加权排序”的决策树。 疲劳的精确定位： 区分生理性疲劳、继发性疲劳（如贫血、甲状腺功能异常）与心因性疲劳（如抑郁症、焦虑症）。重点分析如何通过结构化的问诊（如Fukuda量表、待办事项分析）快速锁定潜在的慢性疲劳综合征或其他系统性疾病的早期表现。 不明原因的体重变化： 详细探讨非肿瘤性原因导致的体重下降，例如药物引起的食欲不振、吸收障碍的非典型表现（如微量元素缺乏的早期神经系统症状）以及能量消耗增加的隐匿性原因（如亚临床感染、内分泌紊乱的非典型波动）。 轻度/中度疼痛的成本效益分析： 针对腰痛、关节痛等常见主诉，建立一个“影像学检查阈值”模型。详细阐述在无神经根受压或结构破坏证据下，哪些患者群体（基于职业、生活方式和共病）可以安全地延迟或免除昂贵的影像学检查，转而采用保守管理和再评估策略。 第二章：实验室指标的临床解读与“正常”的陷阱 本章的核心是批判性地解读常见的血液、生化和尿液分析结果，强调其在特定患者背景下的临床意义，而非单纯的参考范围对比。 “边界值”的意义： 深入分析那些略微超出正常范围（如轻度肝酶升高、肌酐轻微升高、低密度脂蛋白LDL波动）的意义。探讨这些“边界值”在合并糖尿病、高血压或家族史的患者中，如何转化为需要立即干预的早期风险信号。 影像学报告的“附注”与临床行动： 针对胸片、腹部超声中常见的“待复查”或“未见明确病灶”等模糊描述，提供实用的风险再评估框架，明确哪些附注可以安全地在短期内观察，哪些需要立即转诊或安排后续检查。 --- 第二部分：门诊常见慢性病的管理策略精修 本部分聚焦于门诊内科最主要的任务——长期、多因素、需要高度患者依从性的慢性病管理，强调个体化方案设计和多重用药的协调。 第三章：复杂高血压的阶梯化诊疗 本书对高血压管理不限于指南的简单罗列，而是着眼于难治性高血压（RHRS）的门诊初步筛查与处理。 次级高血压的“快速识别包”： 详细阐述如何在初级保健环境中，通过问诊和基础检查（如血钾、肌酐比值、夜间血压监测的初步解读）迅速怀疑肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的线索，并指导何时应启动转诊。 联合用药的“药效学协同”： 探讨不同降压药物组合（如ACEI/ARB联合钙通道阻滞剂、利尿剂）在合并特定共病（如糖尿病肾病、心衰、骨质疏松）时的优势与劣势排序，提供超越A/B/C类药物选择的精细化用药逻辑。 第四章：糖尿病患者的“非标准”并发症管理 聚焦于2型糖尿病患者在门诊中表现出的独特和非典型问题。 糖尿病足的早期风险评估与干预： 侧重于神经病变和血管病变的早期工具性测试（如感觉阈值、踝肱指数ABI的门诊快速测量）的解读，以及如何通过调整鞋具、生活指导和微血管疾病药物来预防溃疡的发生，而非等待溃疡出现后的复杂处理。 血糖波动性管理： 针对HbA1c稳定的患者，如何解读每日血糖曲线（CGM数据或指尖血糖日志）中的高风险波动（如黎明现象、苏木杰反应的非典型表现），以及如何利用超短效胰岛素或新型口服降糖药来平滑这些波动，改善患者的日间生活质量。 第五章：抗凝与抗血小板治疗的风险平衡艺术 心血管事件预防是门诊工作的重要组成部分，本书提供了对新型抗栓药物（NOACs/DOACs）的特定器官功能调整和出血风险评估的动态模型。 肾功能下降与DOAC剂量调整的实际操作： 提供基于Cockcroft-Gault公式和eGFR值，针对特定药物（如达比加群、利伐沙班）在不同肾功能阶段的精确剂量调整流程图，尤其关注老年患者的去乙基化问题。 非瓣膜性房颤患者的CHA2DS2-VASc与HAS-BLED的实时校准： 探讨如何根据患者近期生活方式的改变（如跌倒风险增加、消化道症状出现）来动态调整抗凝强度，指导何时应短暂停药或切换至低剂量方案。 --- 第三部分：药物相互作用、依从性与患者教育的实操技巧 在多重用药的时代，门诊医生的挑战在于确保药物的有效性和安全性，同时最大化患者的依从性。 第六章：基于CYP酶系的药物相互作用预测与规避 本章着重于门诊处方中常见的、却容易被忽视的CYP450酶介导的相互作用。 常见引流药与抑制剂的“热点”组合： 详细分析如胺碘酮（强抑制剂）与新型口服抗凝药（如阿哌沙班）的剂量调整策略；以及质子泵抑制剂（PPIs）与氯吡格雷的实际临床风险评估，并提出替代方案（如H2受体拮抗剂或奥美拉唑的替代选择）。 草药与OTC的“隐形威胁”： 探讨圣约翰草、银杏叶提取物等常见保健品对常用药物（如他汀类、免疫抑制剂）药代动力学的影响，指导医生如何在问诊中巧妙探查患者的非处方用药习惯。 第七章：依从性障碍的识别与“动机性访谈”的转化 本书强调，开出正确的处方只是第一步，如何让患者愿意并能够执行治疗计划才是关键。 “药物负担”评估工具： 引入简化的工具来评估患者的每日服药次数、费用负担和认知负荷，并将其与非依从性风险直接挂钩。 赋能式沟通技巧： 提供一套“非对抗性”的沟通脚本，用于在不指责患者“不听话”的前提下，探讨他们对治疗方案的疑虑、恐惧和实际生活中的执行困难（例如，如何调整胰岛素注射时间以适应夜班工作），从而共同制定可行的、个性化的治疗目标。 --- 结语：门诊医学的未来——持续的适应性与审慎的决策 本书的最终目标是培养一种审慎的、基于证据的、同时极具人情味的门诊思维模式。我们相信，高效的门诊内科管理依赖于对细节的把握、对复杂性的简化，以及对患者个体差异的深刻理解。本书提供的工具和框架，旨在帮助临床医生在日益紧张的诊疗时间内，做出更高质量、更具可持续性的医疗决策，超越标准流程的界限，真正实现患者的长期健康管理。

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