UB-04 Handbook for Hospital Billing, with Answer Key pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Health Forum

作者:Birkenshaw, Claudia/ Arges, George S. (FRW)

出品人:

页数:403

译者:

出版时间:

价格:125

装帧:Pap

isbn号码:9781556483462

丛书系列:

图书标签:

• Hospital Billing
• UB-04
• Healthcare Finance
• Medical Coding
• Answer Key
• Billing Guidelines
• Insurance Claims
• Medical Billing
• Healthcare Administration
• Reference Handbook

医疗机构财务管理与实践指南：优化流程与合规操作 一本深入剖析现代医疗机构运营核心——财务管理的综合性手册。 本指南旨在为医疗机构的财务管理人员、行政主管、编码专家及相关从业者提供一个全面、实战性的操作框架。在日益复杂的医疗支付体系和严格的监管环境下，高效、准确的财务流程是保障医疗机构持续健康运营的关键。本书聚焦于流程优化、风险控制、收入周期管理（Revenue Cycle Management, RCM）的各个环节，并结合最新的行业标准和法规要求，提供切实可行的解决方案。 --- 第一部分：医疗财务管理的基础架构与战略规划 第一章：现代医疗机构财务生态系统概览 本章首先勾勒出当前美国（或特定地区，如适用）医疗保健支付环境的全景图。我们将详细分析医疗服务提供者、保险公司（商业保险、联邦/州项目如Medicare/Medicaid）、患者三方之间的动态关系。内容涵盖： 1. 财务目标设定与绩效衡量： 如何将财务目标与临床质量目标相结合，建立平衡计分卡（BSC）在医疗领域的应用。探讨关键绩效指标（KPIs），如平均应收账款天数（DSO）、净收入回收率、和运营利润率的计算与分析。 2. 成本核算与预算编制： 深入探讨特定服务成本核算方法（如活动成本法Activity-Based Costing, ABC）在医疗部门的应用，以准确评估手术室、影像科室或特定疾病治疗包的真实成本。详细介绍年度预算、滚动预测（Rolling Forecast）的制定流程与技术，并强调如何将预算与科室运营挂钩。 3. 电子健康记录（EHR）与财务系统的集成： 探讨如何确保临床数据无缝、准确地传输至财务与计费系统，实现“从床边到银行”的流程自动化，减少人工干预带来的错误和延迟。 第二章：医疗收入周期管理（RCM）的优化策略 RCM是医疗财务健康的命脉。本章将RCM流程分解为前、中、后三个核心阶段，并针对每个阶段提供深度优化建议： 1. 事前管理（Pre-Service）： 重点讲解资格核验（Eligibility Verification）的自动化策略，如何在前瞻性地识别预授权（Prior Authorization）需求，并确保患者自付部分的准确估算与收取（Point-of-Service Collection）。探讨如何利用先进技术减少“零收入”和“无效服务”的发生。 2. 服务中管理（Service-in-Process）： 强调临床文档完整性（Clinical Documentation Integrity, CDI）对计费准确性的决定性作用。详细阐述CDI团队的组织结构、内审流程，以及如何通过实时反馈机制提高临床医生对病历记录要求的理解。 3. 事后管理（Post-Service）： 深入研究编码、提交索赔、跟进拒绝（Denial Management）和应收账款催收的专业技巧。本节将提供一套系统的拒绝管理框架，包括拒绝原因分类、根源分析（Root Cause Analysis）以及快速有效的申诉流程设计。 --- 第二部分：合规性、审计与复杂支付体系解析 第三章：医疗计费与编码的深度解析 准确的编码是成功索赔的前提。本章超越基础知识，聚焦于复杂案例的处理和持续合规性： 1. 诊断和程序编码标准应用： 详尽解析当前版本的ICD-10-CM/PCS、CPT/HCPCS编码规则，特别关注高风险、高价值服务（如肿瘤治疗、复杂手术、介入放射学）的编码挑战和陷阱。探讨如何处理多重诊断、合并症（Comorbidities）和并发症（Complications）对编码层级的影响。 2. 编码合规性与风险缓解： 讨论“上报不足”（Under-coding）和“上报过度”（Over-coding）带来的财务和法律风险。引入内部编码审计计划的构建，包括样本选择、审计标准制定和审计结果的反馈与整改闭环机制。 3. 医疗必要性（Medical Necessity）的证明： 阐述如何将临床记录与支付方（Payer）的医疗必要性指南（如LCD/NCD）精准匹配。指导财务团队如何准备支持性证据包，以应对保险公司或政府机构的深度审核。 第四章：联邦与州级支付项目（Medicare/Medicaid）的特定要求 鉴于Medicare和Medicaid的复杂性和严格性，本章提供专门的操作指南： 1. Medicare支付机制深度解析： 详细解释DRG（诊断相关分组）、PPS（按服务支付系统）在住院服务中的应用，以及APC（门诊程序分组）在门诊和ASC（门诊手术中心）中的计算逻辑。特别关注年度费率更新、调整系数（Case-Mix Index）的计算与影响。 2. 合规性前沿：反回扣法与公平医疗费用法（Stark Law & Anti-Kickback Statute）： 解释这些法律对医疗机构与医生的财务安排、转诊模式的限制。提供实际操作层面的合规审查清单，确保所有财务往来（如医师服务费、对价安排）均符合联邦法规的“安全港”要求。 3. 接受率谈判与合同管理： 介绍医疗机构与主要支付方进行费率谈判的关键要素。如何分析当前合同的盈亏平衡点、建立数据驱动的谈判策略，以及确保合同条款（如及时支付、拒绝率上限）得到有效执行。 --- 第三部分：技术赋能与未来趋势应对 第五章：利用技术提升财务效率 本章探讨如何整合前沿技术来重塑RCM流程，实现效率的飞跃和人工错误的最小化： 1. 自动化在RCM中的应用： 详述机器人流程自动化（RPA）在处理重复性任务（如电子数据交换EDI的错误修正、自动索赔提交、简单的拒绝跟进）中的潜力。讨论如何评估和部署RCM专用的人工智能（AI）工具，用于预测索赔拒绝风险和优化定价策略。 2. 数据分析与决策支持： 引导读者超越基础报告，转向预测性分析。如何利用数据仓库和商业智能（BI）工具，建立实时的财务仪表板，监控瓶颈环节，并预测未来现金流。重点介绍如何通过数据分析识别“漏失收入”的领域（Revenue Leakage）。 3. 患者支付体验的数字化转型： 探讨如何设计一个透明、便捷的患者支付流程。从前期清晰的费用估算工具，到多渠道（在线门户、移动支付）的账单支付选项，以及定制化的分期付款计划管理，目标是将患者自付部分的回收率最大化，同时提升患者满意度。 第六章：财务风险管理与持续改进 本章关注于建立一个前瞻性的风险管理框架，确保财务部门能够应对行业变化和潜在的欺诈、浪费与滥用（Fraud, Waste, and Abuse, FWA）行为： 1. 内审与外部审计的准备： 建立结构化的内部控制体系（Internal Control Framework），覆盖从服务授权到最终收款的每一个控制点。详细列出应对OIG（卫生与公众服务部监察长办公室）或第三方审计的准备清单和应对流程。 2. 安全与隐私保护（HIPAA/HITECH Compliance）： 鉴于财务数据的高度敏感性，本章强调财务系统和流程必须完全符合健康保险流通与责任法案（HIPAA）的安全和隐私规定。讨论数据加密、访问控制和定期的安全审计要求。 3. 应对支付改革：价值基础支付（VBP）下的财务调整： 展望未来，分析从“按量付费”（Fee-for-Service）向“基于价值付费”（Value-Based Payment）模式过渡对医院财务结构的影响。探讨如何管理与ACO（Accountable Care Organizations）和捆绑支付模式相关的财务风险和收入共享协议。 --- 附录：关键参考资料、术语表及标准流程检查清单 本书最后提供了实用的工具集，包括常用支付方代码列表、关键合规法规摘要，以及一套可立即在机构内部部署的RCM流程优化检查表。 本书为所有致力于在复杂医疗环境中实现财务稳健和运营卓越的专业人士，提供了一张清晰、可执行的路线图。

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