Near Miss Reporting As a Safety Tool pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Butterworth-Heinemann

作者:T. W. Van Der Schaff

出品人:

页数:0

译者:

出版时间:1991-12

价格:USD 84.95

装帧:Hardcover

isbn号码:9780750611787

丛书系列:

图书标签:

• 安全报告
• 近失报告
• 安全工具
• 风险管理
• 事故预防
• 安全文化
• 人为因素
• 医疗安全
• 工业安全
• 质量改进

《近距离接触报告：作为安全工具的潜力》书籍简介 本书深入探讨了“近距离接触报告”这一关键的安全实践，并将其置于现代风险管理和持续改进的宏大框架中进行审视。全书旨在超越传统的事故报告范式，揭示在事故尚未发生之前，系统中的早期预警信号所蕴含的巨大价值。我们关注的焦点是：如何系统化地收集、分析并转化为积极的安全行动，从而在悲剧发生前有效地干预和预防。 第一部分：范式转变——从“有罪不罚”到“系统洞察” 本书开篇即对传统的安全文化进行了批判性反思。长期以来，许多组织将报告近距离接触视为一种潜在的指责行为，导致员工出于恐惧而选择隐瞒信息，从而使组织失去了宝贵的学习机会。 第一章：定义与边界的模糊性 本章首先精确界定了“近距离接触”（Near Miss）的范围。它不仅仅指那些“差点就酿成大祸”的事件，更涵盖了所有表明现有安全系统存在薄弱环节的非预期事件。我们区分了不同类型的近距离接触——技术故障、人为失误的边缘情况、流程的短暂失效等。关键在于，我们确立了一个核心论点：每一个近距离接触都是一次“未付账单”，如果忽视，未来必将以事故的形式索偿。 第二章：文化基石——建立报告的信任桥梁 一个有效的近距离接触报告系统，其根基在于组织文化。本章详述了如何构建一个真正“公正文化”（Just Culture）的环境。这要求组织清晰地区分无意的系统性错误、可接受的风险行为，以及需要纪律处分的故意违规行为。我们提供了实用的工具和框架，帮助领导者们向员工传递一个明确的信息：报告错误不是为了惩罚个人，而是为了修复系统。 详细讨论了匿名报告机制的有效性、以及如何通过高管层的积极参与来强化报告的优先级。 第三章：从叙事到数据——标准化报告流程的设计 有效的分析依赖于高质量的数据输入。本章详细阐述了设计一套标准化、易于使用的近距离接触报告表单的原则。这包括：如何设计开放式问题以捕捉背景信息，如何利用预设的分类标签（如环境因素、设备状态、管理监督）来确保数据的一致性，以及如何平衡收集信息的深度与报告的简便性。我们探讨了报告流程中必须包含的“时间线重建”步骤，强调细节的准确记录对于后续的因果分析至关重要。 --- 第二部分：深度分析——挖掘报告背后的“冰山” 收集报告只是第一步；真正的价值在于深入挖掘报告表象之下的根本原因。本部分聚焦于先进的分析技术。 第四章：因果链分析的局限与超越 传统的“五问法”（5 Whys）在处理复杂系统性失误时显得力不从心。本章引入了更复杂的分析模型，例如系统失效模式与影响分析（HFMEA）在近距离接触情景中的应用。重点讨论了如何识别“潜在故障模式”（Potential Failure Modes），并评估它们在特定操作条件下的“潜在影响严重度”。我们详细展示了如何构建一个事件的时间-地点-人物（TLP）矩阵，以揭示事件发生前的微妙变化。 第五章：‘瑞士奶酪模型’的预见性应用 詹姆斯·瑞森（James Reason）的“瑞士奶酪模型”通常用于事后分析。本章则逆向应用此模型：通过近距离接触报告，主动识别组织安全屏障（奶酪的孔洞）当前存在的位置和大小。 分析了管理层决策、设计缺陷、培训不足和环境压力如何共同创造了这些“孔洞”。通过将多个近距离接触报告叠加分析，管理者可以描绘出组织在某一特定环节暴露出的整体风险轮廓。 第六章：行为经济学视角下的风险感知 为什么高风险的操作人员会忽略他们刚刚报告的危险？本章引入了行为经济学的原理，探讨了认知偏差（如确认偏误、可得性启发）如何扭曲员工对风险严重性的判断。我们探讨了如何通过情景模拟训练和“即时反馈机制”，来校准员工的风险感知，使其与实际的系统风险水平保持一致。 --- 第三部分：转化与集成——从洞察到行动 最成功的近距离接触报告系统，是那些能够将数据转化为可衡量、可实施改进措施的系统。 第七章：风险优先级排序与资源分配 并非所有近距离接触都具有同等的改进价值。本章提供了一套量化的优先级排序矩阵，该矩阵综合考虑了事件发生的频率（基于历史报告数据）、潜在的后果严重度，以及实施改进措施的成本/可行性。 详细说明了如何使用风险热力图来指导安全投入，确保有限的资源被投入到那些“最有可能”在近期内演变为严重事故的领域。 第八章：近距离接触报告与变更管理（MOC）的闭环 本书强调，近距离接触报告系统不能独立于组织的变更管理流程。每一个近距离接触都可能预示着一个管理变更（如引入新设备、新的工作程序或人员变动）未能完全预见到所有安全后果。本章阐述了如何将分析得出的根本原因，作为变更管理流程的强制性输入，从而在实施新变更之前，主动修正系统中的弱点。 第九章：量化安全绩效——超越事故率的指标 本书的结论部分呼吁组织将焦点从滞后的指标（如事故率、工伤率）转向领先指标。近距离接触报告系统的健康程度本身就是一个强大的领先指标。本章提出了衡量报告系统有效性的关键绩效指标（KPIs），包括：报告的深度、报告的周期性分布（评估是否集中在少数高风险区域）、以及反馈回路的响应时间。最终目标是建立一个自我完善、持续学习的安全生态系统，其中近距离接触报告成为驱动组织安全成熟度不断攀升的核心引擎。 通过对这些领域的系统性探索，本书为管理者和安全专业人员提供了一份实用的路线图，用于将“差点发生”的警告，转化为保障未来安全的坚实基石。

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这本书的封面设计真是让人眼前一亮，色彩搭配大胆而富有冲击力，一下子就抓住了我的眼球。装帧质量也很不错，拿在手里沉甸甸的，感觉非常扎实可靠。我当时在书店里随便翻阅，被它清晰的排版和适度的留白所吸引，阅读起来毫无压力，眼睛很舒服。而且，它的定价也相当合理，考虑到内容可能包含的深度和广度，我觉得物超所值。我特别喜欢它在章节标题上使用的那种现代字体，既专业又不失活力，透露出一种对现代安全管理理念的深刻理解。这本书的作者似乎非常注重读者的阅读体验，从纸张的触感就能感受到这份用心。那种略带粗糙却又细腻的质感，让我在翻阅时有一种特别的满足感，仿佛触碰到了知识本身。这本书的整体外观和制作工艺，给我的第一印象就是：这是一本经过精心打磨、值得细细品味的专业著作，而不是那种匆匆忙忙赶出来的应付之作。它不仅仅是一本书，更像是一件精美的工艺品，摆在书架上也是一道风景。

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这本书的语言风格极其平易近人，这一点让我非常惊喜。我原本以为涉及安全管理领域的书籍，内容都会是晦涩难懂的专业术语堆砌，读起来会像啃硬骨头一样费劲。然而，作者的叙述方式却像一位经验丰富、知识渊博的长者在娓娓道来，他总能将复杂的概念用生活化的比喻和清晰的逻辑链条串联起来，让人茅塞顿开。阅读过程中，我几乎不需要频繁地查阅字典，即使遇到一些技术性的描述，作者也会立刻跟上一个通俗易懂的解释或者案例作为佐证。这种叙述上的流畅性和亲和力，极大地降低了阅读门槛，使得像我这样并非专业科班出身的读者也能轻松进入主题。更难得的是，在保持专业性的同时，作者还巧妙地融入了一些发人深省的哲学思考，使得这本书不仅仅停留在“如何做”的层面，更能引导我们去思考“为什么这么做”的深层意义。这种兼具深度与温度的文字功底，绝对是本书的一大亮点，它成功地将一本可能枯燥的工具书，变成了一次愉快的知识探索之旅。

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这本书的章节编排逻辑严密得像是精密的仪器结构图，层层递进，环环相扣，充分展现了作者对安全管理体系的全局观和微观掌控力。初读时，我感觉信息量巨大，但很快就发现，每一个新的部分都不是孤立存在的，而是建立在前文讨论的基础之上，共同构建了一个完整的知识框架。作者的结构设计非常具有前瞻性，他似乎总能预料到读者在学习过程中可能产生的疑问点，并提前在后续的章节中给出解答，使得整个阅读过程的阻滞感降到了最低。特别是那些案例分析部分，它们被巧妙地嵌入到理论讲解的缝隙中，既不会打断阅读的节奏，又能即时强化对抽象概念的理解。我特别欣赏作者在引入新概念时所采用的“对比引入法”，他会先描述一种常见但低效的传统做法，然后自然而然地引出本书推崇的先进模式，这种对比极具说服力，让人心悦诚服地接受新的观点。这种精妙的布局安排，使得读者在不知不觉中，便完成了对整个安全管理知识体系的系统性学习。

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总的来说，这本书给我的感觉是一种深刻的“赋能感”。它不是那种读完之后感觉“了解了”就束之高阁的理论书籍，而是让你立刻产生“我明天就可以尝试运用这些方法”的冲动。作者似乎深知读者最需要的是可操作性和实效性，因此书中每一个章节的收尾，都带着一种清晰的行动指引，仿佛有一个资深的顾问在你身边，为你规划下一步的改进路线图。我尤其欣赏作者在强调“预防”而非“补救”这一核心理念时所展现出的坚定立场，这种前置性的思维转变，才是安全管理领域真正的革命所在。阅读这本书，就像是接受了一次高强度的专业集训，它不仅拓宽了我的知识边界，更重要的是，它重塑了我看待和处理风险的思维模式。它不是简单地告诉你“应该做什么”，而是让你真正理解“为什么这样做会更有效”，这种思维上的升华，才是任何一本优秀专业书籍能给予读者的最大价值。我期待未来能在实际工作中检验这些思想的效力。

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书中引用的资料和数据来源之广泛与权威性，令人印象深刻，简直是一部微型的文献综述。我注意到，作者在阐述每一个观点时，都不是空穴来风，而是有扎实的外部证据作为支撑。他似乎涉猎了多个行业和不同地域的安全实践标准，将全球范围内最前沿的研究成果和最可靠的统计数据熔于一炉。这种基于实证的论证方式，极大地提升了书中所述方法的说服力和可信度。我甚至发现了一些我以往查阅资料时遗漏的重要行业报告和学术论文的引用标注，这对我后续的深入研究也提供了极大的便利。更值得称赞的是，作者在引用这些权威资料时，并没有简单地罗列数据，而是巧妙地将它们转化为支持自己核心论点的有力工具，使得阅读体验既充实又充满启发性。这表明作者不仅是一个理论家，更是一个脚踏实地的研究者，他用严谨的学术态度为读者构建了一个坚不可摧的知识基石。

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