Managed Care Contracting pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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☆☆☆☆☆

出版者:Aspen Pub

作者:Knight, Wendy

出品人:

页数:364

译者:

出版时间:

价格:75

装帧:HRD

isbn号码:9780834208834

丛书系列:

图书标签:

• Managed Care
• Healthcare Contracting
• Negotiation
• Healthcare Finance
• Provider Relations
• Risk Management
• Value-Based Care
• Healthcare Administration
• Insurance
• Cost Containment

《医保服务协议设计与管理》 内容概要： 本书深入剖析了现代医疗体系中日益复杂且至关重要的医保服务协议（Managed Care Contracting）的方方面面。它不仅为医疗服务提供者、保险公司、以及政策制定者提供了一个全面理解和优化医保合同的实用指南，更旨在促进更公平、高效且可持续的医疗服务交付体系。 本书的核心在于系统地阐述了医保服务协议的设计原则、关键要素、风险评估与管理、以及合同执行与优化策略。它将带领读者从宏观的医疗市场环境出发，逐步深入到合同条款的细节，帮助读者在充满挑战的医疗支付和管理环境中做出明智的决策。 第一部分：医保服务协议的基础与框架 本部分首先为读者构建了理解医保服务协议的坚实基础。它将详细介绍医疗服务支付模式的演变，从传统的按项目付费（Fee-for-Service）过渡到各种形式的风险共担和价值导向支付，如按人头付费（Capitation）、按病种付费（Bundled Payments）、以及基于质量和结果的支付（Pay-for-Performance）。通过梳理这些模式的优劣势，读者可以理解不同合同设计背后的逻辑和目标。 接着，本书将深入探讨医保服务协议的核心要素，包括但不限于： 服务范围与标准： 明确规定医保计划覆盖的医疗服务类别、诊疗指南、药物目录（Formulary）以及医疗机构的服务能力要求。 定价与支付机制： 详细分析各种支付率的设定方法，如折扣率、固定费率、以及与医疗成本指数挂钩的调整机制。 质量与绩效指标： 强调在合同中融入可衡量的质量指标，如患者满意度、临床结果、预防性护理覆盖率、以及再入院率等，并探讨这些指标与支付挂钩的方式。 风险分配与共担： 详细讲解如何公平地将医疗风险在支付方和提供方之间进行分配，包括最高支付限额（Stop-loss provisions）、利润分享条款（Profit-sharing agreements）等。 网络建设与管理： 阐述如何构建和管理一个高效、可及的医疗服务网络，包括供应商的选择、准入标准、以及网络内的协调与管理。 信息系统与数据共享： 强调信息技术在合同执行中的作用，包括数据收集、报告、以及支付过程的自动化。 第二部分：协议设计的策略与技巧 在掌握了基础框架后，本部分将聚焦于医保服务协议设计的具体策略与实操技巧。本书将引导读者思考如何根据不同的医疗服务提供者类型（如医院、医生集团、独立诊所、居家护理机构等）以及不同的医保产品类型（如HMO、PPO、POS、Medicare Advantage、Medicaid Managed Care等）来量身定制最合适的合同条款。 本书将深入研究谈判策略，帮助读者了解在面对不同的谈判对手时，如何有效沟通、识别关键利益点、设定谈判目标，并达成互利的协议。同时，它还将讨论法律与合规性考量，包括反欺诈、反滥用（Anti-fraud and abuse）法规、隐私保护（HIPAA等）、以及反垄断法等，确保合同的合法性和有效性。 此外，本部分还会探讨创新性支付模型的应用，如基于价值的捆绑支付、护理协调奖金、以及鼓励健康管理的激励措施等，帮助读者跳出传统思维，探索更具前瞻性的合同设计。 第三部分：协议的执行、监控与优化 有效的合同管理不仅在于签署，更在于实际的执行和持续的优化。本部分将专注于合同的执行过程，包括： 账单处理与支付流程： 详细介绍医疗服务提供者如何准确地进行账单提交，以及保险公司如何进行有效的支付处理和核销。 绩效监控与评估： 讲解如何建立有效的绩效监控体系，定期收集和分析合同规定的各项指标，及时发现潜在问题和改进机会。 纠纷解决机制： 提供处理合同执行过程中可能出现的各种纠纷的策略和方法，包括申诉流程、仲裁等。 最后，本书将强调持续的协议优化，帮助读者理解，随着医疗市场的变化、技术的发展以及监管要求的更新，医保服务协议并非一成不变。本书将指导读者如何基于实际执行数据和市场反馈，对合同条款进行评估和调整，以期达到最佳的运营效率、成本控制和医疗质量。 目标读者： 本书适用于所有与医保支付和管理相关的专业人士，包括但不限于： 医疗服务提供者： 医院管理者、医生集团负责人、财务总监、合同经理、以及负责与保险公司谈判和管理的医务人员。 保险公司与支付方： 精算师、产品开发人员、网络开发与管理人员、合同管理专员、以及风险管理专家。 政策制定者与监管机构： 卫生部门官员、医疗政策研究人员、以及负责监管医疗保险市场的相关人士。 医疗行业顾问与法律专家： 为医疗机构和保险公司提供咨询服务的专业人士。 通过本书的学习，读者将能够更自信、更专业地参与到医保服务协议的制定、谈判、执行和管理中，从而为构建一个更加健康、公平和可持续的医疗生态系统贡献力量。

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