Normal Accidents

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出版者:Princeton University Press
作者:Charles Perrow
出品人:
页数:386
译者:
出版时间:1999-09-27
价格:USD 35.00
装帧:Paperback
isbn号码:9780691004129
丛书系列:
图书标签:
  • 社会学
  • 风险管理
  • 组织社会学
  • 组织行为学
  • 社会科学
  • 灾难
  • 风险
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  • 事故
  • 技术
  • 伦理
  • 风险
  • 责任
  • 决策
  • 系统
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具体描述

"Normal Accidents" analyzes the social side of technological risk. Charles Perrow argues that the conventional engineering approach to ensuring safety - building in more warnings and safeguards - fails because systems complexity makes failures inevitable. He asserts that typical precautions, by adding to complexity, may help create new categories of accidents. (At Chernobyl, tests of a new safety system helped produce the meltdown and subsequent fire.) By recognizing two dimensions of risk - complex versus linear interactions, and tight versus loose coupling - this book provides a powerful framework for analyzing risks and the organizations that insist we run them. The first edition fulfilled one reviewer's prediction that it "may mark the beginning of accident research. In the new afterword to this edition, Perrow reviews the extensive work on the major accidents of the last fifteen years, including Bhopal, Chernobyl, and the Challenger disaster. The new postscript probes what the author considers to be the "quintessential 'Normal Accident'" of our time: the Y2K computer problem.

《寻常事故》 序言 在现代社会的高效运转背后,隐藏着一套复杂得令人难以置信的系统。从核电站的精密反应堆到航空公司的调度网络,再到金融市场的瞬息万变,我们生活的方方面面都依赖于这些高度集成、相互关联的庞大机器。它们的设计初衷是为了提升效率、降低风险,甚至是为了实现我们曾经无法想象的便利。然而,历史的经验告诉我们,即便是最精心设计的系统,也并非免疫于灾难。而且,正如本书所要探讨的,一些最灾难性的事故,其根源往往并非显而易见的故障或人为失误,而是源于系统本身的内在特性。 第一章:风险的幽灵 我们生活在一个被风险包围的世界。风险并非总是以耸人听闻的面目出现,它常常潜伏在日常的平淡之中,等待一个触发点。从微观的原子分裂到宏观的气候变化,风险的触角无处不在。然而,人类的认知能力似乎永远无法完全跟上技术发展的步伐。我们创造出前所未有的复杂系统,却往往对它们潜在的风险了解不足。这种信息的不对称,加上人类固有的认知偏差,使得我们更容易低估那些看似“微不足道”的可能性。 风险可以被大致分为两类:明确的风险和隐性的风险。明确的风险,比如一颗炸弹的爆炸,其原因和结果相对清晰。而隐性的风险,则更具欺骗性,它们往往是多种因素相互作用的结果,最终酿成大祸。在高度复杂和耦合的系统中,隐性风险尤其难以捉摸,它们可能因为一次微小的、看似无关紧要的异常而瞬间放大,演变成一场灾难。 第二章:复杂性的螺旋 技术进步的本质,很大程度上就是系统复杂性的不断累积。为了实现更高的效率、更多的功能,我们不断地将不同的技术、不同的流程、不同的组件集成到一起。这种集成,一方面带来了巨大的好处,另一方面也滋生了“复杂性”。复杂性并非简单的“多”,而是指系统各部分之间高度的相互关联、非线性互动以及难以预测的 emergent behavior(涌现行为)。 在早期的简单系统中,故障往往是局部的,容易定位和修复。然而,在高度耦合的系统中,一个地方的微小故障,很可能像多米诺骨牌一样,迅速扩散到整个系统,导致连锁反应。更糟糕的是,许多复杂的系统都存在“隐藏的连接”,即不同组件之间存在着我们并未完全意识到的关联。当这些隐藏的连接在危机时刻被激活时,其后果往往是我们事先无法预料的。 第三章:意外的孪生子:耦合与紧耦合 耦合(Coupling)是描述系统中各组件之间相互依赖程度的概念。在松散耦合的系统中,一个组件的故障对其他组件的影响很小。然而,在紧耦合(Tight Coupling)的系统中,各个组件之间紧密联系,相互依存。一个组件的状态变化,会迅速而深刻地影响到其他组件,甚至整个系统的稳定性。 想象一个由齿轮组成的复杂机械。如果这些齿轮是松散连接的,一个齿轮卡住,可能只会影响到与之直接相连的那几个齿轮。但如果它们是紧密咬合的,一个齿轮的损坏,则可能瞬间导致整个机械的停滞甚至损坏。在现代技术系统中,许多关键部门都是高度耦合的,例如,一个城市的电力系统、通信网络和交通管理系统。它们之间一旦发生联动故障,其后果将是毁灭性的。 第四章:时间的敌人:缓冲与时滞 缓冲(Buffering)是指在系统中为应对突发事件而预留的“空间”或“时间”。例如,库存可以看作是供应链中的缓冲,用于应对需求波动或供应中断。而时滞(Delays)则是在系统响应一个事件时所需要的时间。 在高度复杂的系统中,缓冲和时滞往往扮演着双重角色。适度的缓冲可以吸收冲击,防止事态迅速恶化。然而,过度的缓冲可能会掩盖潜在的问题,导致决策者对系统真实的状况缺乏认知。同样,时滞也可能成为一把双刃剑。短时滞意味着系统反应迅速,但也可能导致过度反应或不必要的恐慌。而长时滞,则可能让问题在被察觉之前就已经演变成无法挽回的局面。 在许多高风险系统中,缓冲和时滞的微妙平衡至关重要。当系统中的这些元素被不当设计或管理时,它们就可能从保护者变成风险的放大器。 第五章:意想不到的组合:异常与故障 绝大多数的系统故障,并非源于我们所熟悉的、单一的、可预测的事件。相反,许多灾难性的事故,是由于一系列看似无关紧要的“异常”(Anomalies)的组合,最终触发了系统的临界点。这些异常可能包括微小的操作失误、不符合标准的程序、设备性能的轻微下降,甚至是一次突如其来的外部干扰。 在一个高度复杂且耦合的系统中,这些看似微不足道的异常,可能会以我们意想不到的方式相互作用。它们不会像简单的故障一样,在事后很容易被一一找出并归咎。相反,它们会在系统的“阴影”中潜伏,直到某个时刻,当它们叠加在一起,突破了系统的安全阈值,才酿成我们所称的“事故”。 第六章:人的因素:认知与组织 尽管我们不断强调系统的技术性,但人始终是系统不可或缺的一部分。人的认知能力、决策过程以及组织结构,都深刻地影响着系统的运行和风险的累积。 人类并非全知全能的机器。我们的认知存在局限,容易受到偏见的影响,也可能因为压力、疲劳而犯错。在复杂系统中,由于信息庞杂,决策者往往只能掌握一部分信息,而且这些信息可能存在模糊性。在这种情况下,错误的判断和决策,很容易成为灾难的导火索。 同时,组织的文化、管理方式、信息沟通的效率,也扮演着至关重要的角色。一个僵化的组织结构,可能阻碍信息的流动,压制不同意见,使得潜在的风险无法及时被发现。反之,一个鼓励开放沟通、容忍试错、并且具备反思能力的组织,则更有可能在风险萌芽阶段将其扼杀。 第七章:寻常事故的逻辑 “寻常事故”(Normal Accidents)这一概念,旨在揭示一种特殊的风险现象:在高度复杂、紧耦合的系统中,即使没有重大的设计缺陷或明显的疏忽,事故的发生也几乎是不可避免的。这些事故并非源于“不寻常”的事件,而是源于系统内在的“寻常”的互动方式。 我们习惯于将事故归咎于“谁错了”或者“什么东西坏了”。然而,在寻常事故的逻辑下,事故的发生更多是系统自身运行的必然结果。就像一颗即将引爆的定时炸弹,即使你小心翼翼地处理它,但只要它内部的化学反应达到一定程度,爆炸就不可避免。 理解寻常事故的逻辑,并非要我们放弃努力,而是要我们改变对风险的认知和管理方式。它提醒我们,在追求效率和性能的同时,必须深刻理解我们所创造的系统的内在逻辑,认识到某些风险是难以完全消除的,并从中学习,尽可能地减轻其后果。 第八章:超越“寻常”:反思与适应 认识到寻常事故的逻辑,并不意味着我们只能束手就擒。相反,它提供了一个更深刻的视角,引导我们去探索更有效的风险管理策略。 首先,我们需要培养一种“谦卑”的态度,承认我们对复杂系统的认知存在局限,承认风险的不可预测性。这有助于我们避免过度自信,保持警惕。 其次,我们需要更加注重系统的“韧性”(Resilience)。韧性并非指完全避免故障,而是指系统在遭受冲击后,能够快速恢复、适应并继续运转的能力。这可能意味着设计更多的冗余,建立更灵活的应急响应机制,以及培养员工具备应对未知情况的能力。 最后,我们必须持续地从事故中学习。每一次事故,无论大小,都是一次宝贵的经验。但学习并非仅仅是找出责任人,更重要的是去理解事故发生的深层原因,洞察系统本身的弱点,并据此不断地调整和改进我们的系统和管理方式。 结语 《寻常事故》并不是一本悲观的书,它更多地是一种警示和一种呼唤。它呼唤我们用更审慎、更深刻的态度去面对我们所创造的复杂世界。在高效率、高科技的背后,总有一些看不见的风险在潜伏。理解这些风险的本质,才能让我们更好地驾驭它们,而不是被它们所吞噬。在这条不断探索的道路上,只有不断的反思、学习和适应,我们才能在风险的阴影下,找到通往安全与可持续发展的道路。

作者简介

Charles Perrow is professor emeritus of sociology at Yale University and visiting professor at Stanford University. His interests include the development of bureaucracy in the 19th century, protecting the nation’s critical infrastructure, the prospects for democratic work organizations, and the origins of American capitalism.

目录信息

Abnormal Blessings
Introduction
1.Normal Accident at Three Mile Island
2.Nuclear Power as a High-Risk System: Why We Have Not Had More TMIs-But Will Soon
3.Complexity, Coupling, and Catastrophe
4.Petrochemical Plants
5.Aircraft and Airways
6.Marine Accidents
7.Earthbound Systems: Dams, Quakes, Mines, and Lakes
8.Exotics: Space, Weapons, and DNA
9.Living with High-Risk Systems
Afterword
Postscript: The Y2K Problem
List of Acronyms
Notes
Bibliography
Index
· · · · · · (收起)

读后感

评分

The author of this book is Prof. Charles Perrow, who is a famous sociologist at Yale University and did many researches in high risk accidents, like nuclear plants, air transport, DNA research and chemical plants, and crisis management. This book could sati...

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The author of this book is Prof. Charles Perrow, who is a famous sociologist at Yale University and did many researches in high risk accidents, like nuclear plants, air transport, DNA research and chemical plants, and crisis management. This book could sati...

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The author of this book is Prof. Charles Perrow, who is a famous sociologist at Yale University and did many researches in high risk accidents, like nuclear plants, air transport, DNA research and chemical plants, and crisis management. This book could sati...

用户评价

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最近读完一本关于复杂系统韧性的书,叫《常态化意外》(Normal Accidents),真是让人大开眼界,尤其是在理解我们日常生活中那些看似随机却又似乎注定会发生的灾难时。这本书的核心观点非常犀利,它挑战了那种认为只要技术足够先进、管理足够规范,就可以完全避免重大事故的传统乐观主义。作者似乎在用一种近乎宿命论的笔调,将我们置于一个更宏大、更冰冷的系统视角下审视。读完之后,我对自己所处的一些高风险行业,比如核能、航空、大型金融交易系统,产生了一种全新的敬畏感,甚至可以说是恐惧感。这不是一本读起来让人心情愉快的书,它更像是一剂清醒剂,迫使你直面系统内在的结构性缺陷。它强调了“紧密耦合”和“复杂性”这两个关键因素是如何相互作用,使得任何微小的、局部的故障都可能在瞬间被放大,最终引发全局性的崩溃,而这种崩溃,在这些系统中,其实是“预料之中”的常态。作者没有给我们提供一个简单的解决方案,也没有承诺一个乌托邦式的未来,而是冷静地剖析了系统运行的底层逻辑,这种坦诚和深刻,在同类主题的书籍中是相当少见的。它促使我重新思考,我们对“安全”的定义,以及我们愿意为维持这种脆弱的平衡付出多大的代价。

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这本书给我带来了强烈的智力上的冲击,它不是那种提供轻松娱乐的读物,而是一部需要反复咀嚼、甚至需要对照现实世界案例去反复验证的学术力作。我尤其欣赏作者在构建理论框架时的严谨性,他没有停留在对具体事故的道德谴责或技术指责上,而是深入挖掘了社会技术系统(Socio-Technical Systems)本身的内在矛盾。书中对“信息传递的失真”和“反应时间窗口的压缩”这两个概念的阐述,简直是教科书级别的精准。它解释了为什么在高度集成的现代基础设施中,即便是最敬业的工程师和最精密的传感器,也可能因为系统反馈的滞后性而束手无策。感觉这本书像是从一个俯瞰一切的上帝视角,审视着人类文明所构建的那些宏伟却又内在不稳定的巨型机器。每次读到关于耦合度与复杂性如何叠加产生“意外温床”的部分,我都会情不自禁地联想到最近几年发生的几起震惊世界的公共安全事件,那些事件似乎都在印证着书中的论点,只是当时我们缺乏一个强有力的理论工具来系统地理解它们。这本书的价值就在于,它提供了一个强健的、跨学科的分析框架,让我们可以跳出事件本身,去审视背后的结构性必然。

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坦率地说,这本书的阅读体验是沉重而压抑的,但其洞察力是无与伦比的。它彻底颠覆了我过去对“风险管理”的肤浅认知。我以前总以为,只要我们把流程做得更细致,培训做得更到位,就能把风险降到最低。这本书却告诉我,在某些特定的系统结构下,风险的“零”是无法达到的,甚至追求“无限接近于零”本身,就可能催生出更大的、无法预见的灾难。作者似乎在暗示,人类对控制的渴望,恰恰是导致失控的根本原因之一。那些被设计成“冗余”的部分,在特定压力下可能成为“干扰源”;那些旨在提高效率的“紧密耦合”,却成了传播故障的“高速公路”。这种辩证法的运用,让这本书充满了哲学思辨的深度。我喜欢它拒绝给出简单答案的态度,因为它所探讨的问题本身就没有简单的出路。它迫使我接受一个令人不安的事实:我们生活的世界,特别是那些我们依赖程度最高的、最复杂的领域,其本质上就孕育着周期性的、不可避免的混乱。这是一种对现代性的深刻反思。

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要说这本书的独特之处,那一定在于它提供了一种令人警醒的“悲观的现实主义”。它没有沉溺于技术乐观主义的幻想,也没有陷入对技术本身的盲目指责。相反,它将焦点放在了系统的“结构性压力”上。想象一下,那些为了追求效率和精益化管理而被设计得越来越紧密连接的组织,它们就像拉满的弓弦,稍微一丁点的偏差,就能导致整个系统崩塌。这本书成功地将这种“即将断裂”的感觉,通过文字传递给了读者。我个人认为,这本书的真正价值不在于帮助我们预测下一次事故发生的确切时间,而在于教会我们如何识别那些“不可避免的”风险源头。它提供了一种“认知上的防御机制”,让你在面对那些看似运转完美的庞大结构时,能够保持一份清醒的警惕,认识到其内部深埋的、等待被触发的“常态化意外”。这是一本真正能改变你看待世界运行方式的著作,它让你对“稳定”这件事本身,产生了前所未有的深刻怀疑。

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这本书的行文风格非常扎实,充满了对既有范式的解构,读起来像是在进行一场智力上的“拆解手术”。它不像某些畅销书那样为了吸引眼球而夸大其词,而是通过详实的数据、历史案例的对比分析,一步步搭建起其核心论点——即在某些高复杂性、高耦合度的系统中,重大事故并非“异常”,而是系统运行的“内在属性”。我尤其欣赏作者在不同工业领域间穿梭的能力,无论是考察电网的连锁反应,还是分析大型工厂的流程中断,其分析工具箱始终保持一致的锐利。对于我这个非专业人士来说,理解那些技术细节是有些吃力的,但这本书的伟大之处在于,它成功地将这些冰冷的技术概念,转化为对人类社会组织方式的深刻批判。它让我开始怀疑,我们是否过度迷信了规模和集成度,而牺牲了必要的“冗余度”和“可理解性”。读完后,我感觉自己对“系统思维”有了更深层次的理解,它不再是一个空泛的口号,而是涉及到物理连接、信息流速度以及决策延迟等具体参数的复杂博弈。

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借这个当口把佩罗的这本读了一下,真是大师之作。在99年的这版里的续章还回顾了从84年NAT(Normal Accidents Theory)出世之后后续20年的理论更新与争论。写的真是好。NAT的核心是组织系统内部的交互产生的复杂性(interactive complexity)和强耦合(tight coupling),导致事故是不可避免的。这是组织的特征之一,而非某种人为疏失。书中分析的例子也很丰富,从三里岛、化工厂爆炸、航空事故、航海事故、到大坝地震等等。

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blinkist, 用System Thinking得出System Thinking不能解决问题的结论。

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blinkist, 用System Thinking得出System Thinking不能解决问题的结论。

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看了一半觉得都是risk society说过的内容阿,哪里有那么好。一查才发现,这本比risk society出版的早,翻到R.S的引用看到此书,才知道这是领路人。

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看了一半觉得都是risk society说过的内容阿,哪里有那么好。一查才发现,这本比risk society出版的早,翻到R.S的引用看到此书,才知道这是领路人。

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